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审批手续

六安市基本医疗保险转诊转院管理办法

发布时间:2018-06-05 阅读次数: 分享到:

六安市基本医疗保险转诊转院管理办法

为规范我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员(下简称参保人员)转诊转院管理,落实分级诊疗制度,控制不合理医疗费用支出,根据《六安市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》(六政〔2011〕66号)及《六安市人民政府关于统筹城乡居民医疗保障的实施意见》(六政〔2016〕30号)等文件精神,制定本办法。

第一条  参保人员市内住院按分级转诊的相关规定执行,未按分级转诊流程办理的,其报销比例在市内同级定点医疗机构标准基础上下降5个百分点, 实行保底报销。市内实行双向转诊的,免除上转首次及下转第二次住院起付线。

第二条  定点医疗机构按病种付费不纳入分级诊疗管理,120急救病人、70岁以上老年人、0-3岁婴幼儿、重度残疾人按照“就近就医”的原则,自主选择定点医疗机构诊治。同类疾病再次入院治疗的患者,可直接选择原救治的定点医疗机构进行治疗(如恶性肿瘤放化疗、骨折需拆除钢板等)。

第三条  参保人员转外就医,应遵循逐级转诊、就近治疗的原则,市外定点医疗机构由市人力资源和社会保障局向社会公布(具体名单见附件)。参保人员转出前应与转出医院结清所发生医疗费用。

第四条  转出医院严格执行“首院、首诊”负责制,严禁推诿病人。开展县域医共体试点的县(区)所属二级定点医疗机构转院率应低于全市平均水平。

第五条  参保人员因病确需转至市外定点医疗机构就诊的,须由市内二级以上(含二级)定点医疗机构建议,并报参保地医保经办机构或其指定机构备案,其报销待遇按统筹规定支付。

第六条  市内二级以上(含二级)定点医疗机构建议,并经备案转往市外非定点医疗机构发生的住院费用,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降10个百分点,实行保底报销。

第七条  自行要求并经参保地医保经办机构或其指定机构备案后,转往市外就医发生的住院费用,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降15个百分点,不实行保底报销。

第八条  未经备案转往市外二级以上(含二级)医疗机构发生的住院费用,经医保经办机构审核病情属我市无条件诊治的,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降20个百分点,不实行保底报销;经审核病情属我市有条件诊治的,其报销比例在市内三级医疗机构标准基础上下降30个百分点,不实行保底报销。

第九条  自行转往市外一级以下(含一级)医疗机构或当地非医保定点医院发生的费用,统筹基金不予支付。

第十条  未经备案的危急重症患者急诊、抢救收治入院及恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者所发生的住院医疗费用,其报销比例在市内同级定点医疗机构标准基础上下降10个百分点,实行保底报销。

第十一条  外出务工或居住一年以上的参保人员因病在市外医疗机构就诊的,报销时必须提供下列材料之一:①用工单位证明;②住院时间段的用工所在地有效《居住证》;③自主营业者的有效《营业执照》;④房产证(购房合同)或其他有效证明,其医疗费按市内同级别医疗机构执行。

第十二条  转外就医发生的医疗费用,在联网结算医院凭社会保障卡直接划卡结算,属于统筹基金支付的费用由就诊医院垫付,自付部分个人承担。参保人员转往非联网结算医院所发生医疗费用,由患者垫付,治疗终结后须凭以下资料到参保地医保经办机构(或其指定机构)办理报销:

1、六安市基本医疗保险转诊转院申请表;

2、有效住院发票、住院费用明细清单、医嘱单复印件、出院证或出院小结(原件且盖章),以及按审核要求提供的其他材料;

3、社会保障卡或身份证复印件,他人代办的附代办人身份证复印件;

4、社会保障卡未开通金融功能的,附患者本人的其他银行账号。

转诊转院申请表仅限当次使用,恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间断多次住院的特殊慢性病患者在本年度有效。

第十三条  各定点医疗机构应加强就医管理,引导参保人员合理就诊,定点医疗机构分级转诊、双向转诊制度落实情况以及转院率按相关规定纳入医保年度服务质量考核。

第十四条  本办法自2017年1月1日起施行。原与本办法不一致的部分,以本办法为准。

第十五条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

附件:六安市市外定点医疗机构名单

北京市:北京协和医院(中国医学科学院)、北京肿瘤医院、中国人民解放军总医院(三O一医院)、中国人民解放军三O七医院军事医学科学院附属医院)、北京大学第一医院、北京天坛医院、同仁医院、北京积水潭医院、阜外心血管病医院;

上海市:复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海交通大学附属第一人民医院、上海交通大学附属第六人民医院、上海交通大学附属瑞金医院、长海医院(第二军医大学第一附属医院)、长征医院(第二军医大学第二附属医院)、上海东方肝胆医院;

江苏省:南京大学医学院附属鼓楼医院、南京军区南京总医院、苏州大学附属第一医院;

浙江省:浙江省人民医院(浙江省立医院)、浙江大学医学院附属第一医院(浙江省第一医院)、浙江大学医学院附属邵逸夫医院;

广东省:中山大学附属第一医院、中山大学肿瘤医院、暨南大学医学院第一附属医院;

四川省:四川大学华西医院;天津市:天津市血液病医院;湖北省:华中科技大附属同济医院;湖南省:中南大学湘雅医院;

安徽省:安徽省立医院、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第二附属医院、安徽省立儿童医院、安徽省胸科医院、安徽中医药大学第一附属医院、安徽省妇幼保健院、武警安徽省总队总院、合肥市第一人民医院、合肥市精神病医院

除上述医疗机构外,市外定点医疗机构还包括所有与我市联网结算的省外定点医疗机构。

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